Dentmedico

Anamnestický dotazníkDítě 7 – 14 let

Vyplňte anamnestický dotazník pečlivě. Informace jsou součástí zdravotní dokumentace a budou použity pro eventuální výběr antibiotik, lokální anestezie nebo některých chirurgických zákroků. Informace podléhají lékařskému tajemství.

Předem se prosím seznamte s veškerými podmínkami a cenami za ošetření v naší soukromé klinice DENT MEDICO. Jakékoliv dotazy Vám rádi zodpovíme.

Vyplňte údaje pacienta

Vyplňte údaje zákonného zástupce

Základní informace o průběhu těhotenství matky a porodu


Porod

Kojení

Vyšší nemocnost v raném dětství (0 – 3 roky)

ATB

Pití z lahve

(prosím specifikujte jak dlouho) měsíc/ů

Označte, případně vypište doposud zjištěné onemocnění či zlozvyky dítěte:

Dlouhodobě užívané léky dítětem

Doplňky stravy včetně vitamínů

Zlozvyky / rizika

Ostatní

Konzumace slazených nápojů(jakkoli ředěné šťávy, slazený čaj, džusy, nápoje typu Jupík apod.)

Konzumace nápojů „kolového“ typu(např.: Coca-Cola, Kofola, Pepsi, Fanta, 4UP apod.)

Konzumace sladkostí:

Stomatologická anamnéza

měsíci
měsíci

Předčasná (před fysiologickou výměnou) ztráta dočasného zubu (pokud ano, prosím specifikujte kterého a z jakých důvodů)

Čistění zubů:

krát za den

Používané pomůcky:

Zubní pasta:

Aplikace lokálních fluoridových přípravků (Elmex gel)

Ortodontická léčba (rovnátka)

Návštěvy u zubního lékaře:

od věku
poslední návštěva proběhla před měsíci

Byl někdy zhotoven rentgen?

Byl některý dočasný zub ošetřen?

Byl některý stálý zub ošetřen?

Spolupráce u zubního lékaře:

Informace a nastavení

UPOZORŇUJEME, ŽE NEBUDE-LI OBJEDNANÝ TERMÍN ZRUŠENÝ MIN. 48 HODIN PŘEDEM, JSME OPRÁVNĚNÍ ÚČTOVAT ÚHRADU ČASOVÉ ZTRÁTY DLE AKTUÁLNÍHO CENÍKU.

Informace: Ve dnech po ošetření můžete být kontaktováni ze strany kliniky z důvodu zjištění Vaší spokojenosti s ošetřením a zjištění Vašeho zdravotního stavu.

Seznámil (a) jsem se a souhlasím s podmínkami ošetření i záruka a s ceníkem hrazených výkonů. Vyplněné údaje jsou pravdivé a všemu rozumím.

Informace pro pacienty o podmínkách ošetření Informace o držení záruk

 

Vaše osobní údaje budou zpracovány v souladu s nařízením Evropského parlamentu a Rady EU 2016/679, o ochraně fyzických osob, v souvislosti se zpracováním osobních údajů - General Data Protection Regulation (GDPR)