Dentmedico

Anamnestický dotazník

pro dětské klienty do 14 let

Naším cílem je Vám poskytovat nadstandardní péči a komfort při ošetření. Abychom mohli vyšetření / ošetření přizpůsobit zdravotnímu stavu klienta, žádáme Vás o pečlivé vyplnění tohoto dotazníku. Tento dotazník je nedílnou součástí Vaší zdravotnické dokumentace a budou použity pro eventuální výběr antibiotik, lokální anestezie nebo některých chirurgických zákroků. Informace podléhají lékařskému tajemství. Jakoukoliv změnu zdravotního stavu dítěte nahlaste ošetřujícímu lékaři či recepci.

Předem se prosím seznamte s veškerými podmínkami a cenami za ošetření naší privátní kliniky DENT MEDICO. Jakékoliv dotazy Vám rádi zodpovíme.

Žádáme Vás o pečlivé vyplnění a kontrolu údajů.

Základní informace

 

V případě dětského klienta či klienta zbaveného svéprávnosti.

Zákonný zástupce

Upozorňujeme, že nebude-li řádný objednaný termín zrušen min. 48 hodin předem, jsme oprávnění účtovat časovou ztrátu dle aktuálního ceníku.

 

Základní informace

Věnujte zvýšenou pozornost následujícím otázkám.

 

Očkování

 

Návyky:

Okusování: 
Konzumace slazených nápojů: 
Konzumace sladkostí: 

 

Zdravotní anamnéza

Prosíme o pečlivé vyplnění.

Užíváte nějaké léky?

 

Trpí dítě alergií

 

Užívá dítě doplňky stravy včetně vitamínu?

 

Stomatologická anamnéza

Věnujte zvýšenou pozornost následujícím otázkám.

 

Předešlý ošetřující zubní lékař:

 

Byla vaše poslední preventivní prohlídka před méně než 6-ti měsíci?

Jak často si čistí dítě zuby?

 

Čistí si dítě zuby

 

Jaké pomůcky dentální hygieny dítě používá?

 

Čistí si dítě pastou s fluoridy?

 

Chodí dítě pravidelně (2x ročně) na dentální hygienu?

 

Chodí dítě spát s vyčištěnými zuby?

 

Podstoupilo/Podstupuje dítě ortodontickou léčbu? (rovnátka)

 

Byl již někdy ošetření dočasný (první) zub/y?

 

Byl již někdy zhotoven rentgen?

 

Souhlasíte s RTG vyšetřením, je-li k tomu indikace od lékaře?

 

Jaká je spolupráce dítěte u zubního lékaře?

Informace o podmínkách ošetření Informace o držení záruk

 

Seznámil/a jsem se a souhlasím s podmínkami ošetření. Svým podpisem potvrzuji, že všechny vyplněné údaje jsou pravdivé a všemu rozumím.