Dentmedico

Anamnestický dotazník

pro dětské klienty do 7 let

Naším cílem je Vám poskytovat nadstandardní péči a komfort při ošetření. Abychom mohli vyšetření / ošetření přizpůsobit zdravotnímu stavu klienta, žádáme Vás o pečlivé vyplnění tohoto dotazníku. Tento dotazník je nedílnou součástí Vaší zdravotnické dokumentace a budou použity pro eventuální výběr antibiotik, lokální anestezie nebo některých chirurgických zákroků. Informace podléhají lékařskému tajemství. Jakoukoliv změnu zdravotního stavu dítěte nahlaste ošetřujícímu lékaři či recepci.

Předem se prosím seznamte s veškerými podmínkami a cenami za ošetření naší privátní kliniky DENT MEDICO. Jakékoliv dotazy Vám rádi zodpovíme.

Žádáme Vás o pečlivé vyplnění a kontrolu údajů.

Základní informace

 

V případě dětského klienta či klienta zbaveného svéprávnosti.

Zákonný zástupce

Upozorňujeme, že nebude-li řádný objednaný termín zrušen min. 48 hodin předem, jsme oprávnění účtovat časovou ztrátu dle aktuálního ceníku.

 

Základní informace o vývoji a zvycích dítěte

Věnujte zvýšenou pozornost následujícím otázkám.

 

Průběh porodu

 

Je dítě kojeno/dostává umělé mléko?

 

Kojíte v noci?

 

Dudlík

 

Očkování

 

Návyky:

Okusování: 
Konzumace slazených nápojů: 
Konzumace sladkostí: 

 

Zdravotní anamnéza

Prosíme o pečlivé vyplnění.

Užíváte nějaké léky?

 

Trpí dítě alergií

 

Užívá dítě doplňky stravy včetně vitamínu?

 

Stomatologická anamnéza

Věnujte zvýšenou pozornost následujícím otázkám.

 

Předešlý ošetřující zubní lékař:

 

Byla vaše poslední preventivní prohlídka před méně než 6-ti měsíci?

 

V jakém měsíci a roce se prořezal první mléčný zub?

Jak často si čistí dítě zuby?

 

Čistí si dítě zuby

 

Používáte zubní pastu s fluoridy?

 

Jaké pomůcky dentální hygieny používáte?

 

Chodí dítě spát s vyčištěnými zuby?

 

Dochází Vaše dítě na ortodoncii?

 

Je si dítě vědomé nějakých problémů (např. ulomený zub, kaz apod.?)

 

Jak byste ohodnotili míru nervozity dítěte přes návštěvou zubaře?

 

Jak byste ohodnotili vaši míru nervozity?

 

Souhlasíte s RTG vyšetřením, je-li k tomu indikace od lékaře?

Informace o podmínkách ošetření Informace o držení záruk

 

Seznámil/a jsem se a souhlasím s podmínkami ošetření. Svým podpisem potvrzuji, že všechny vyplněné údaje jsou pravdivé a všemu rozumím.