Dentmedico

Anamnestický dotazník

pro dospělé klienty

Naším cílem je Vám poskytovat nadstandardní péči a komfort při ošetření. Abychom mohli vyšetření / ošetření přizpůsobit Vašemu zdravotnímu stavu, žádáme Vás o pečlivé vyplnění tohoto dotazníku. Tento dotazník je nedílnou součástí Vaší zdravotnické dokumentace a bude použit pro eventuální výběr antibiotik, lokální anestezie nebo některých chirurgických zákroků. Informace podléhají lékařskému tajemství. Jakoukoliv změnu Vašeho zdravotního stavu nebo osobních informací nahlaste svému ošetřujícímu lékaři či recepci.

Předem se prosím seznamte s veškerými podmínkami a cenami za ošetření naší privátní kliniky DENT MEDICO. Jakékoliv dotazy Vám rádi zodpovíme.

Žádáme Vás o pečlivé vyplnění a kontrolu údajů.

Základní informace

 

Náhradní kontaktní osoba

Upozorňujeme, že nebude-li řádný objednaný termín zrušen min. 48 hodin předem, jsme oprávnění účtovat časovou ztrátu dle aktuálního ceníku.

 

Zdravotní anamnéza

Užíváte nějaké léky?

 

Trpíte alergií?

 

U žen: Jste těhotná?

 

Kouříte?

 

Jste uživatelem návykových látek?

 

Stomatologická anamnéza

 

Předešlý ošetřující zubní lékař:

 

Proběhla Vaše poslední preventivní prohlídka v tomto roce?

 

Vyberte prosím všechny možnosti, které se Vás týkají:

 

Jiné důležité informace pro lékaře:

Informace o podmínkách ošetření Informace o držení záruk

 

Seznámil/a jsem se a souhlasím s podmínkami ošetření. Svým podpisem potvrzuji, že všechny vyplněné údaje jsou pravdivé a všemu rozumím.